Dostęp do dokumentacji medycznej

Podobno uzyskanie własnej karty leczenia nadal stanowi problem. Tymczasem zgodnie z nowymi przepisami każdy pacjent ma oficjalne, ustawowe i pełne prawo do wglądu i otrzymania kopii swojej karty leczenia. Wynika to wprost z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), który stanowi:

Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Wykonanie tego prawa obciąża wszystkie podmioty udzielające świadczenia zdrowotne w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ww. ustawy w związku z art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.).

Dotyczy to więc zakładów opieki zdrowotnej (ZOZ-ów) — zarówno samodzielnych publicznych SP ZOZ-ów, jak i innych publicznych oraz niepublicznych, np. szpitali, przychodni — oraz indywidualnych lub grupowych, niespecjalistycznych (ogólnych) lub specjalistycznych, praktyk lekarskich, pielęgniarek lub położnych, przy czym przez lekarza należy również rozumieć lekarza dentystę i felczera (art. 3 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta…).

Powtórzę jeszcze raz: obowiązek ten nałożono nie tylko na powszechną służbę zdrowia, ale również na lekarzy prywatnych, choćby leczyli odpłatnie bez wykorzystania środków NFZ. [akapit dodano 07.04.2010]

Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta (…) dokumentacja medyczna udostępniana jest:

• pacjentowi,
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. dziecka lub ubezwłasnowolnionego),
• osobie upoważnionej przez pacjenta,
• innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych
• organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim — w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
• ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej — w związku z prowadzonym postępowaniem,
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
• organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
• podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
• zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
• lekarzowi, pielęgniarce lub położnej — w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

Przy czym po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia (art. 26 ust. 2 ww. ustawy).

Ustawowy katalog podmiotów i sytuacji, w których udostępnia się dokumentację medyczną, jest zamknięty. Przed innymi podmiotami oraz w innych przypadkach dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie (art. 23 ust. 2 ww. ustawy).

Zgodnie z art. 27 ww. ustawy, dokumentacja medyczna jest udostępniana (dla ww. uprawnionych osób, organów lub podmiotów):

• do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
• poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii
• poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Dla pacjentów najbardziej pociągająca byłaby ostatnia opcja (wydanie z zastrzeżeniem zwrotu), ale obawiam się, że taka a nie inna redakcja przepisu („organ lub podmiot”) miała na celu przyznanie takiego uprawnienia wszystkim pozostałym podmiotom, jednak poza pacjentami i ich przedstawicielami. Pacjentom pozostają jednak uprawnienia określone w pkt 1 i 2 tego przepisu.

Pierwsze prawo (wglądu) jest całkowicie nieodpłatne, a contratio z art. 28 ww. ustawy. Każdy pacjent może zapoznać się (osobiście lub przez upoważnioną osobę) ze swoją dokumentacją nieodpłatnie „na miejscu”, w domyśle w godzinach pracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Za realizację drugiego prawa, a więc sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, zgodnie z art. 28 ust. 1 ww. ustawy, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę, którą co prawda zgodnie z ust. 3 ustala sam podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, ale już ust. 4 tego samego przepisu ustala maksymalną wysokość poszczególnych opłat.

I tak, za wykonanie i wydanie jednej strony kopii (np. kserokopii) opłata ta nie może przekraczać 0,0002 (dwóch dziesięciotysięcznych — tak, wiem, matematyka się kłania :) ) przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w Monitorze Polski, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po jego ogłoszeniu (przykładowo ogłoszone w lutym obowiązuje od 1 marca). Dla przypomnienia, kwartał to trzy miesiące, więc w roku są cztery kwartały (I od stycznia do marca, II od kwietnia do czerwca, III od lipca do września i IV od października do grudnia).

Gdyby podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w rzeczywistości nie posiadał żadnych urządzeń umożliwiających zrobienie wiernej kopii, np. kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjnego, typu skaner i drukarka, ani faksu, nadal można otrzymać wyciąg lub odpis, a opłata za wykonanie i wydanie jednej ich strony nie może wówczas przekraczać 0,002 (dwóch tysięcznych) ww. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Czyli opłata ta jest dziesięciokrotnie wyższa niż za sporządzenie kopii. Jest to oczywiste, skoro chodzi o wyciąg lub odpis, a więc coś, co trzeba przepisać (komputerowo, maszynowo lub odręcznie) w części lub całości, a zajmuje to więcej czasu, niż zrobienie zwykłej kserokopii.

Jeśli wyciąg, odpis lub kopia sporządzane są na elektronicznym nośniku danych (np. pendrive, płyta CD-R), opłata w takim przypadku nie może przekroczyć 0,002 (również dwóch tysięcznych) przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, przy czym nie ma tu zastrzeżenia odnośnie liczby stron, a więc opłata maksymalna obowiązuje bez względu na liczbę stron, plików, megabajtów czy nagranych płyt.

Dla przykładu, w dniu pisania niniejszych słów (22 marca 2010 r.) za poprzedni IV kwartał 2009 r. zgodnie z komunikatem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 9 lutego 2010 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w czwartym kwartale 2009 r. (M.P. Nr 7, poz. 69) przeciętne wynagrodzenie w poprzednim kwartale wyniosło 3 243,60 zł. Jego dwie dziesięciotysięczne to po zaokrągleniu 0,65 zł (65 groszy) za stronę kserokopii, a jego dwie tysięczne to 6,49 zł za stronę wyciągu lub odpisu.

Opłaty te są maksymalne, ale fakultatywne, tzn. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może je pobierać, ale nie musi. Nie może jednak pobierać opłat wyższych.

Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji w sposób określony w cytowanej cały czas ustawie jest obowiązkiem podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Stanowi tak wprost art. 24 ust. 1 tej ustawy. Podobnie stanowi art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.), zgodnie z którym lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, według zasad określonych w ustawie o prawach pacjenta (…). Do tej ostatniej odsyła również zmieniony art. 18 cytowanej gdzieś na wstępie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, który w nowym brzmieniu stanowi, że zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta (…).

Zgodnie z kolejnym art. 25 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej:

• oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości (nazwisko, imiona, datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, PESEL),
• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę sporządzenia.

Dokumentację należy przechowywać przez okres 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, przy czym w przypadku zgonu okres ten trwa lat 30, w przypadku zdjęć rentgenowskich wynosi lat 10, w przypadku skierowań na badania lub zleceń wynosi lat 5, a odnośnie dzieci do lat dwóch — wynosi lat 22 (osobiście akuratnie nie wiem czemu tyle, ale tyle — dwadzieścia dwa — zapisano w ustawie).

Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (…), określi w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zdrowia. Ponieważ jeszcze tego nie zrobił, a zgodnie z art. 17 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641) ma na to czas do 1 stycznia 2011 r. — na razie obowiązują przepisy „starego” rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819, z późn. zm.).

Należy również zaznaczyć, że choć lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu, to jednak zgodnie z art. 40 ust. 2 pkt 1 wymienionej kilka akapitów wyżej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tajemnica zawodowa nie dotyczy przypadków wyłączonych mocą innych ustaw, a taką jest ustawa o prawach pacjenta (…).

Co zrobić w przypadku, gdy szpital, przychodnia, lekarz lub stomatolog nie chce udostępnić dokumentacji medycznej i odmawia sporządzenia kopii lub żąda za nią zawyżonych opłat, przekraczających maksymalne opłaty dopuszczone przez ustawę?

Przede wszystkim, zgodnie z § 53 ust. 2 utrzymanego w mocy przytoczonego przed chwilą rozporządzenia Ministra Zdrowia, odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

Jeśli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (nawet mimo zwrócenia uwagi) nie sporządzi odmowy w formie pisemnej, pacjent nie jest na pozycji straconej, choć samo przez się oznacza to spór leczących z leczonym, z winy tych pierwszych.

Dla celów dowodowych, w zależności od posiadanego czasu lub jego braku, można wezwać do udostępnienia dokumentacji medycznej na piśmie w wyznaczonym terminie, a pismo takie doręczyć osobiście za pokwitowaniem odbioru (z podaniem daty, imienia i nazwiska oraz stanowiska osoby upoważnionej do odbioru korespondencji) lub wysłać pocztą list polecony za zwrotnym potwierdzeniem odbioru (tzw. żółta zwrotka). W piśmie należy określić swoje żądanie (wgląd do dokumentacji na wybranych spośród ww. zasad), dla wsparcia można odwołać się do podanych przeze mnie przepisów, a nawet postraszyć konsekwencjami niezastosowania się do wezwania, o czym za chwilę. Potwierdzenie doręczenia takiego pisma należy sobie zachować w oryginale, na wypadek konieczności okazania niżej wymienionym organom.

Pewnym ułatwieniem dla organów nadzoru i kontroli jest taka sytuacja, w której lekarz (lub odpowiednio inny świadczeniodawca) wykazał już pacjenta do refundacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, stwierdzając wykonanie przez siebie określonego refundowanego świadczenia zdrowotnego, czy też wypisując receptę do realizacji w aptece, a może skierowanie do innego lekarza lub jednostki itp. Wówczas nie powinien robić z pacjenta wielbłąda, tzn. nie powinien się wyprzeć, że nie ma żadnej dokumentacji, ani że w ogóle nie leczył pacjenta, gdyż dowód na to sam przesłał do ZUS (i dalej do NFZ), tylko trzeba o tym napomknąć, że świadczenia zdrowotne były refundowane. Oczywiście, nie dotyczy to pacjentów samoopłacających się w 100%. Takim osobom w najgorszym wypadku pomoże podjęta przez niżej wymienione uprawnione organy kontrola krzyżowa wszelkiej dokumentacji, np. kalendarza wizyt. [akapit dodano 07.04.2010]

O interwencję w szczególności można zabiegać u Rzecznika Praw Pacjenta, nowo powołanej w 2009 r. instytucji na bazie dawnego rzecznika przy Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Zgodnie z art. 50 ust. 1 tej samej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wszczyna on postępowanie wyjaśniające, jeżeli poweźmie wiadomość co najmniej uprawdopodabniającą naruszenie praw pacjenta, obejmującą w szczególności:

• oznaczenie wnioskodawcy, bowiem sygnał może pochodzić od kogoś innego niż sam pacjent,
• oznaczenie pacjenta, którego praw sprawa dotyczy, bowiem sygnał nie może być anonimowy,
• zwięzły opis stanu faktycznego, w opisywanym przypadku — naruszenie ustawowego prawa do dostępu do dokumentacji medycznej.

Wniosek kierowany do Rzecznika jest wolny od opłat (ust. 2 tego przepisu).

Rzecznik może m.in. podjąć sprawę i samodzielnie prowadzić postępowanie wyjaśniające, w ramach którego zgodnie z art. 52 ust. 2 omawianej ustawy ma prawo:

• zbadać, nawet bez uprzedzenia, każdą sprawę na miejscu,
• żądać złożenia wyjaśnień, przedstawienia akt każdej sprawy prowadzonej przez naczelne i centralne organy administracji państwowej, organy administracji rządowej, organy organizacji pozarządowych, społecznych i zawodowych, oraz organy jednostek organizacyjnych posiadających osobowość prawną, a także organy jednostek samorządu terytorialnego i samorządowych jednostek organizacyjnych oraz samorządów zawodów medycznych,
• żądać przedłożenia informacji o stanie sprawy prowadzonej przez sądy, a także prokuraturę i inne organy ścigania oraz żądać do wglądu w biurze akt sądowych i prokuratorskich oraz akt innych organów ścigania, po zakończeniu postępowania i zapadnięciu rozstrzygnięcia,
• zlecać sporządzanie ekspertyz i opinii.

Rzecznik może jednak, zamiast podjąć sprawę samodzielnie, zwrócić się o zbadanie sprawy lub jej części do właściwych organów, w szczególności organów nadzoru, prokuratury, kontroli państwowej, zawodowej lub społecznej, zgodnie z ich kompetencjami (art. 52 ust. 1 pkt 2 cytowanej ustawy).

Jeśli Rzecznik Praw Pacjenta stwierdzi naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 53 ust. 1 pkt 2 i 3 oraz ust. 4 i 5 ustawy o prawach pacjenta (…), może:

• skierować wystąpienie do organu, organizacji lub instytucji, w których działalności stwierdził naruszenie praw pacjenta, w którym formułuje opinie lub wnioski co do sposobu załatwiania sprawy, a także może żądać wszczęcia postępowania dyscyplinarnego lub zastosowania sankcji służbowych, przy czym wymieniona jednostka jest obowiązana niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni, poinformować Rzecznika o podjętych działaniach lub zajętym stanowisku, a gdy Rzecznik go nie podzieli, może zwrócić się do właściwego organu nadrzędnego z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa,
• zwrócić się od razu do organu nadrzędnego nad jednostką, o której mowa w pkt 2 (powyżej), z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa.

Warto zaznaczyć, że zgodnie z art. 52 ust. 3 tej ustawy, Rzecznik odmawia ujawnienia nazwiska i innych danych osobowych pacjenta, w tym także wobec organów władzy publicznej, jeżeli uzna to za niezbędne dla ochrony praw tego pacjenta, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.

Gdyby Rzecznik nie stwierdził naruszenia praw pacjenta, zgodnie z art. 53 ust. 3 tej ustawy, wnioskodawcy przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Rzecznikiem Praw Pacjenta w chwili pisania tych słów jest pani Krystyna Kozłowska.

Biuro Rzecznika Praw Pacjenta posiada stronę internetową pod adresem www.bpp.gov.pl. Tam też można znaleźć adres korespondencyjny, telefoniczny i poczty elektronicznej Rzecznika.

Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, nadzór nad indywidualną lub grupową, specjalistyczną lub niespecjalistyczną, praktyką lekarską — sprawuje właściwy organ prowadzący rejestr praktyk lekarskich, którym jest właściwa miejscowo okręgowa rada lekarska (tj. organ okręgowej izby lekarskiej, a zatem samorządu lekarskiego), a zgodnie z ust. 3 tego przepisu również Naczelna Rada Lekarska (tj. organ Naczelnej Izby Lekarskiej). Uprawnienia nadzorcze obejmują m.in. prawo do wydawania zaleceń pokontrolnych, mających na celu usunięcie stwierdzonych braków i wadliwości.

Podobny nadzór sprawują Minister Zdrowia oraz miejscowo właściwy wojewoda wobec wszystkich zakładów opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 65 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 53 również cytowanej już ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, przewinieniem zawodowym lekarza (w tym lekarza dentysty) podlegającym odpowiedzialności zawodowej przed izbą lekarską jest m.in. naruszenie przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza, a więc również z naruszeniem prawa pacjenta — traktowanego tu jako pokrzywdzonego — do dostępu do dokumentacji medycznej. Tryb tego postępowania regulują kolejne przepisy tej ustawy, które — uważając za ostateczność na wypadek uporczywego odmawiania udostępnienia dokumentacji medycznej — tutaj pominę.

Na koniec należy podkreślić, że powyższe prawa pacjenta obowiązują co do zasady od dnia 21 maja 2009 r. Wcześniejsze publikacje na ten temat mogą się odwoływać do już nieaktualnego (bo w zupełnie innym brzmieniu) art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie z art. 13 cytowanej już ustawy — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta (…) — do dokumentacji medycznej sporządzonej i udostępnionej przed dniem wejścia w życie tej ustawy (tj. przed dniem 1 stycznia 2010 r.) stosuje się przepisy dotychczasowe.